과다진료비용 환불액 14억 넘어, ‘종합병원급’이상 요양기관이 대부분

건강보험심사평가원은 6일, 지난 2005년도에 진료비용 확인신청 제도를 통하여 국민들에게 되돌려준 금액이 14억 8천 1백만원이라고 밝혔다.

진료비용 확인신청제도는 지난 2002년에 신설된 법률로 의료소비자인 국민들이 의료기관에서 진료 받고 지불한 비용이 과다하다고 생각되거나, 비 급여대상으로 진료 받은 내역이 건강보험 적용대상에 해당되는지 여부가 궁금할 때 신청하는 제도다.

심평원에 따르면, 2005년도 민원처리결과 총 11,139건 중 환불 결정된 건이 29.2%인 3,248건(1,481,384천원)으로 이는 2003년도 568건(272,228천원), 2004년도 1,220건(892,777천원)에 비해 약 5.7배～2.6배 증가한 것으로 나타났다.

의료기관 종별로 민원발생건수를 살펴보면 의원급(3,608건) > 종합전문(2,535건) > 병원급(2,533건) > 종합병원(2,269건) 순으로 이 중 종합병원 급 이상 요양기관에서 진료 받은 건에 대한 확인신청 처리 건이 전체 건 중 43.1%(4,804건/11,139건)를 차지하고 있는 것으로 조사되었다.

요양기관 종별 진료비 환불현황은 종합전문이 가장 많고, 다음으로 종합병원 〉의원급 〉병원급 순으로 의원급은 환불건수에 비하여 환불금액은 낮은 것으로 나타났다. 환자의 진료기록부 등 확인결과, 진료비 환불은 종합병원급 이상 요양기관이 전체 환불건의 50.3%(1,635건/3,248건)를 차지하였고, 환불금액은 전체 환불금액(1,481,384천원)의 88.4%인 1,309,200천원으로 대부분을 차지하는 것으로 나타났다.

반면, 병원급 이하 요양기관에 대한 환불건수는 1,613건으로 전체 진료비 환불의 49.7%에 해당되나, 환불금액은 11.6%에 불과한 172,184천원으로 1건당 환불금액은 106천원으로 나타났다.

환불사유별로는 급여대상 진료비를 의료기관에서 임의로 비급여 처리한 경우가 45.6%인 675,325천원으로 환불 사유 중 가장 많은 비율을 차지했다. 이어 진료수가 또는 관련규정 등에 의거 소정의 수가에 이미 포함되어 별도의 진료비를 징수할 수 없도록 한 항목을 본인부담으로 징수한 건이 16.9%인 250,661천원으로 나타났다. 이외에도 의약품, 치료재료, 선택진료비, 신의료기술 등에서 과다하게 징수하여 환불금액이 발생되는 것으로 나타났다.

의료기관에서 임의로 비급여 처리하게 된 주요원인으로는 진료비심사청구 과정에서의 심사조정(삭감)을 우려하여 사전에 전액 본인부담으로 처리하는 사례가 많은 것으로 파악되었다.

이에 따라 심사평가원에서는 민원 다발생 유형에 대한 분석을 통하여 급여(심사)기준의 개선이 필요한 부분에 대하여는 개선 건의하는 등 민원발생을 최소화하고 고객만족도를 제고할 수 있도록 제도적 개선방안을 다각적으로 강구해 나가겠다고 밝혔다.

민원 신청방법은 인터넷 건강보험심사평가원홈페이지(www.hira.or.kr)/종합민원/「진료비확인요청」클릭 후 신청서를 작성하면 된다.

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